Accertamento infermieristico per la facilitazione delle dimissioni e centralità delle COT per la presa in carico della cronicità territoriale: il modello a rete del Sant’Andrea, ASL Roma 1, ASL Roma 4 e ASL Roma 5.
E’ stato rpesentato, alla presenza del Presidente della Regione Lazio Francesco Rocca, il modello di integrazione ospedale-territorio messo in atto dall’Azienda ospedaliero-universitaria Sant’Andrea, dalla ASL Roma 1, dalla ASL Roma 4 e dalla ASL Roma 5, territorialmente adiacenti. Un modello a rete che realizza il nuovo paradigma di assistenza sanitaria valorizzato con il DM77/2022, spostando l’asset dell’organizzazione dalla “prestazione” ai “percorsi di cura”.
La partnership tra le 4 aziende sanitarie, avviata con la firma di un protocollo di intesa lo scorso luglio, assicura continuità e coerenza nella presa in carico del paziente: i team multidisciplinari delle Centrali Operative governano, anche attraverso l’accertamento infermieristico di situazioni potenzialmente difficili e interventi mirati per pazienti complessi dal punto di vista clinico o di fragilità socio-sanitaria, la dimissione e la transizione alle strutture di cura territoriali, per un percorso assistenziale post-acuzie personalizzato, omogeneo e senza soluzione di continuità. La condivisione di procedure, protocolli, strumenti e metodologie ottimizza tempistiche e appropriatezza dei cambi di setting, con conseguente beneficio in termini di riduzione della degenza ospedaliera alla sola fase acuta, aumento del numero dei ricoveri, riduzione del sovraffollamento del pronto soccorso e delle liste di attesa per interventi, oltreché di soddisfazione del paziente e qualità dell’assistenza con una presa in carico pro-attiva della cronicità territoriale basata anche sulla medicina d’iniziativa. Un modello di presa in carico che viene monitorato attraverso gli indicatori di performance condivisi con il DEP – Dipartimento di Epidemiologia della Regione Lazio per valutare i risultati del progetto e l’impatto sull’assistenza con particolare riferimento ai soggetti fragili.
“Una buona pratica di integrazione tra ospedale e territorio, quella che l’Azienda ospedaliero-universitaria Sant’Andrea sta portando avanti insieme alle ASL Roma 1, Roma 4 e Roma 5. Una rete nella quale operano oltre 30 professionisti – dichiara il Presidente della Regione Lazio, Francesco Rocca – che ha già dato primi, significativi risultati: la riduzione degli accessi impropri al Pronto Soccorso e la mortalità dei pazienti a 30 giorni dalla dimissione. Anche grazie al PNRR stiamo ridisegnando la sanità sul territorio, duramente compromessa nel corso di questi ultimi anni. Una società sempre più anziana ha bisogno di una programmazione adeguata, fino al nostro arrivo totalmente assente. Gli ospedali e le case di comunità serviranno per offrire risposte adeguate ai tanti pazienti cronici, che necessitano di cure a bassa intensità. Per farlo stiamo lavorando moltissimo sul personale: abbiamo varato un maxi piano di assunzioni che non si vedeva da vent’anni in Regione Lazio. La strada è ancora lunga, ma la direzione è quella giusta”.
“Il futuro del nostro Sistema Sanitario sta nel superamento di un modello di assistenza frammentata, basato sul concetto di “prestazione”, a favore di un modello sinergico focalizzato sul “percorso”. Il processo di digitalizzazione, con l’accertamento infermieristico del paziente e gli interventi mirati delle COT con le Unità Valutative Multidimensionali sono gli elementi sistemici di un nuovo modello operativo di integrazione ospedale-territorio – commenta il Direttore Generale dell’AOU Sant’Andrea, Daniela Donetti – che accompagna il paziente da un setting assistenziale all’altro, riducendo il tempo medio di permanenza in ospedale e garantendo la continuità delle cure.”
“La nostra società è cambiata e questo ha necessariamente portato molte variazioni nelle esigenze di assistenza sanitaria. L’aumento della cronicità e della fragilità sociale – aggiunge il Commissario Straordinario della ASL Roma 1, Giuseppe Quintavalle – sono sicuramente due degli aspetti di maggior evidenza. È quindi necessario cambiare strategia e assumere un approccio olistico che tenga conto di fattori come – solo per citarne alcuni – età, background socio-economico, ambiente di vita, alimentazione. Per garantire parità di accesso ai servizi sanitari dobbiamo migliorare la nostra capacità di presa in carico, valorizzare le reti di prossimità, aumentare la proattività, ridurre al minimo la frammentazione dell’assistenza e strutturare percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali ben definiti.”
“La particolare conformazione del territorio della ASL Roma 4, rende necessaria la creazione di reti integrate sanitarie e socio sanitarie. Il Protocollo siglato – prosegue il Direttore Generale f.f. della ASL Roma 4, Roberto Di Cicco – è un potente strumento di integrazione e collaborazione finalizzato a migliorare sensibilmente la presa in carico e la cura dei pazienti, nonché il loro accompagnamento attraverso i diversi setting assistenziali. La collaborazione con il Sant’Andrea unita al progressivo sviluppo della operatività delle nuove Centrali Operative Aziendali, consentiranno un sensibile miglioramento nella presa in carico dei pazienti”
“Il cambio di passo imposto dalla pandemia e dall’introduzione di nuovi strumenti normativi ha reso necessario rivedere il modello assistenziale proposto dalle aziende sanitarie che, quindi, hanno iniziato a potenziare fortemente le attività territoriali orientate alla medicina d’iniziativa e di prossimità. Con questo obiettivo, in circa due anni, l’ASL Roma 5 – aggiunge il Commissario Straordinario dell’Azienda sanitaria, Silvia Cavalli – è riuscita a costruire solidi rapporti di sinergia tra professionisti e strutture socio sanitarie, garantendo non solo continuità assistenziale, ma anche una riduzione dei pazienti che, in mancanza di una diversa e più adeguata forma di assistenza, erano costretti a recarsi in ospedale. L’attività progettuale presentata oggi rappresenta un virtuoso modello di sinergia inter-aziendale che, partendo dall’Azienda ospedaliero-universitaria Sant’Andrea, ha coinvolto tre aziende territoriali romane nello spirito di un’assistenza centrata sul paziente e sulla garanzia del percorso di presa in carico ospedale-territorio. In tal senso, è importante sottolineare l’impatto positivo di questo progetto, in termini di miglioramento della qualità dell’assistenza resa e di indicatori di appropriatezza clinico-organizzativa sia per l’ospedale che per le ASL”
“Uno su quattro pazienti fragili è a rischio di tornare in ospedale o al pronto soccorso o di morire nei 30 giorni successivi alla dimissione. Se lo studio epidemiologico di valutazione di impatto confermerà un miglioramento degli esiti nei pazienti con maggiore fragilità – chiosa il Direttore del Dipartimento di Epidemiologia della Regione Lazio, Marina Davoli – il nuovo modello di integrazione ospedale-territorio potrà rappresentare una best-practice da generalizzare a livello regionale e nazionale.”
